مرخصة من المركز الوطني لتنمية القطاع غير الربحي برقم 1000812800 التسجيل مجاني · بياناتك سرّية
جمعية عافية الصحية Afia Health Association العودة للرئيسية
خدمات المستفيدين

سجّل حالتك، ودَعْ عنك عناء المراجعات

نموذج واحد يغنيك عن التنقّل بين المكاتب. عبّئ البيانات، أرفق المستندات، واحتفظ برقم طلبك — وسنتولّى الباقي.

يستغرق نحو ٧ دقائق بياناتك مشفّرة وسرّية الرد خلال ٥ أيام عمل
١ نوع الطلب
٢ بيانات المستفيد
٣ الحالة الصحية
٤ الوضع الاجتماعي
٥ المرفقات والإقرار

ما نوع المساعدة التي تحتاجها؟

حدّد الاحتياج بدقة لنوجّه الطلب إلى البرنامج المناسب مباشرة.

يرجى استكمال الحقول المطلوبة قبل المتابعة.
اختر جهة تقديم الطلب.
يمكنك اختيار أكثر من نوع.
اختر نوع دعم واحداً على الأقل.
حدّد درجة الأولوية.
اكتب ما لا يقل عن ٢٠ حرفاً: ما الذي تحتاجه تحديداً، ولماذا الآن؟اكتب وصفاً لا يقل عن ٢٠ حرفاً.
الخطوة ١ من ٥

بيانات المستفيد

اكتب البيانات كما هي في الهوية الوطنية أو الإقامة تماماً.

يرجى استكمال الحقول المطلوبة قبل المتابعة.
اكتب الاسم الرباعي كاملاً.
رقم مكوّن من ١٠ أرقام يبدأ بـ ١ أو ٢.
اختر الجنسية.
أدخل تاريخ ميلاد صحيح.
اختر الجنس.
رقم جوال سعودي يبدأ بـ 05 ويتكوّن من ١٠ أرقام.
رقم غير صحيح.
صيغة البريد غير صحيحة.
اختر المنطقة.
اكتب اسم المدينة.
الخطوة ٢ من ٥

الحالة الصحية

كلما كانت المعلومة الطبية أدق، كانت دراسة الحالة أسرع.

يرجى استكمال الحقول المطلوبة قبل المتابعة.
اكتب التشخيص كما ورد في التقرير.
اختر مدة المرض.
اكتب اسم الجهة الطبية.
اتركه فارغاً إن لم تكن معروفة.
اختر حالة التأمين.
اختر إجابة.
الخطوة ٣ من ٥

الوضع المالي والاجتماعي

هذه البيانات تحدّد الأولوية بين الحالات، ولا تُستخدم لأي غرض آخر.

يرجى استكمال الحقول المطلوبة قبل المتابعة.
اختر الحالة الوظيفية.
اختر شريحة الدخل.
أدخل عدداً من ١ إلى ٣٠.
اختر نوع السكن.
اختر إجابة.
أقساط، ديون، إيجار متأخر… اذكرها باختصار إن وُجدت.
الخطوة ٤ من ٥

المرفقات والإقرار

الصيغ المقبولة: PDF أو JPG أو PNG، وبحد أقصى ٥ ميجابايت للملف الواحد.

يرجى إرفاق المستندات المطلوبة والموافقة على الإقرار.

مراجعة أخيرة

ملخّص الطلب

الخطوة ٥ من ٥

استلمنا طلبك

احتفظ بالرقم أدناه — ستحتاجه للاستعلام عن حالة طلبك أو استكمال أي مستند ناقص.

رقم الطلب —
العودة للرئيسية